非接触式标测指导特发性左心室室性心动过速的射频消融

　　姚焰　张奎俊　张澍　楚建民　王方正　陈新

【摘要】　目的　虽然采用传统标测技术指导特发性左心室室性心动过速(idiopathic left ventricular tachycardia ,ILVT)射频消融的效果较满意,但临床上仍存在一些疑难或复发病例。为此,我们使用非接触式标测技术指导ILVT的射频消融。方法　共13例患者,均为男性,平均年龄(31.0±14.3)岁,其中8例既往共接受15次射频消融术。将EnSite电极导管置于左心室心尖部以获取心内膜等电位图,并使用其导航功能指导消融。结果　13例患者均诱发并标测到ILVT,其中5例起源于室间隔中下部；3例起源于心尖部；3例起源于室间隔中上部，2例起源于主动脉根部。全部ILVT均在EnSite标测到的最早激动处消融成功，其中,有9例ILVT在ＥnSiet滤波设置为8 Hz时,在心内膜等电位图上最早激动部位可见峡部状狭窄区,此处消融均一次成功。仅3例VT于消融靶点处有浦肯野电位。平均X线暴露时间(26±12)min。随访(13.0±6.2)个月，1例患者有VT复发,但心电图和EnSie标测显示为另一起源，再次消融成功。结论　心内非接触式标测技术有望提高ILVT尤其是复杂和疑难病例导管消融治疗的成功率。建议使用8 Hz做为目前版本下ILVT标测的标准滤波参数。
【关键词】　非接触式标测；特发性左心室室性心动过速；射频消融
Mapping and ablation of idiopathic left ventricular tachycardia by non-contact endocardial mapping techmique YAO Yan,ZHANG Kui-jun,ZHANG Shu，CHU Jian-min,WANG Fang-zheng,CHEN Xin. Division of Clinical Electrophysiology,Fu Wai Hospital,CA MS and PUMC,Beijing 100037,China
【Abstract】 Objectives The purpose of this study was to map and ablate idiopathic left ventricular tachy-cardia(ILVT) guided by non-contact mapping technique. Methods Thirteen patiensts [all male,average age(31.0±14.3) years] with ILVT were included in this study,of which 8 patients had undergone 15 electro-physiological and radiofrequency(RF) ablation procedures before. Three patients had congestive heart failure. A 9F 64-electrode catheter was positioned in the left ventricle to derive isopotential maps. Reslts A total of 13 VTs were mapped and there were 3 VTs originated from the ventricular apex,3from superior septum,5 from mid-or infe rior-septum and 2 from the aortic sinus cusp.An isthmus-like narrowing zone was seen at the earli-est acivation site with 9 VTs when the EnSite filter was est to 8 Hz.Under the guidance of the non-contact mapping system and the locator signal,RF ablation was successful with all VTs,and successful ablation was achieved in VTs at isthmus-like zone with single RF energy application.The purkinje potential was only seen with 3 VTs targets.The average X-ray exposure time was(26±12)min.There was I recurrence during(13.0±6.2)months follow-up but the ECG and Ensite showed it originated for ablation of difficult cases of ILVT. It may expose the unusual type of VTs and decrease the radiation exposure time.The results suggest that 8 Hz may be the ideal EnSite filter setting for ILVT mapping.
【Key words】Non-contact mapping；Idiopathic left wentricular tachycardia；Radiofrequency ablation
虽然传统的心内接触式标测系统指导下的射频消融对于大多数特发性左心室室性心动过速(idiopathic left ventricular tachycardia ,ILVT)的疗效较满意,但临床上依然存在相当数量的疑难或复发病[1,2]例。心内非接触式标测技术可在三维解剖学结构的基础上显示心内膜电位的动态过程,并具备消融导航功能,因而尤其适合发生于心腔内的心律失常诸如各种室性心动过速(室速)的标测[3]。有鉴于此，我们使用心内非接触式标测系统来指导ILVT尤其是复杂、疑难或复发病例的射频消融治疗。
资料和方法
13例患者,均为男性,平均年龄(31.0±14.3)岁,其中8例既往共接受15次射频消融术。2例有无休止的室速,3例表现为反复发作的单形室速(repetitive monomorphic ventricular tachycardia,RMVT)。其中3例患者分别因超过2个月的无休止的室速或超过3年的RMVT而有心脏扩大和充血性心力衰竭。其余患者均经X线胸片及超声心动图检查排除了器质性心脏病。所有患者在接受电生理检查和射频消融术之前均停用抗心律失常药物至少5个半衰期。
电生理检查和射频消融　全部患者均同时接受常规心内接触式标测(采用Bard公司DUO多导电生理标测系统),2根6F标测电极导管分别经股静脉途径置于希氏束和右心室心尖部(RVA)。穿刺左股动脉,在260CM加硬Ｊ型钢丝引导下将9F的EnSite带有网状多电极矩阵(multiple electrode array,MEA)的球囊式标测电极网(ESI公司)经主动脉逆行送入并置于左心室心尖部,以获取左心室的心内膜等电位图。

右前斜位(RAO)30°将专用的球囊式带有64个电极的网状多电极矩阵(MEA)导管经主动脉逆行送入并依靠顶端的猪尾导管固定于左心室心尖部,在球囊内注入稀释的造影剂使之完全充盈以使各电极的相互位置稳定,并显示MEA所处位置。操作全过程中通过猪尾导管给予加压肝素化盐水灌注。MEA=EnSite球囊式多电极矩阵；His=希氏束；Ab1=消融电极
图1：采用标测指导特发性左心室室性心动过速射频消融的Ｘ线图电生理检查和射频消融
在EnSite电极球囊到位后,以平均约7.5ml的造影剂稀释液注入EnSite电极网的球囊中以保持电极网稳定张开,并显影以指导电极定位(图1)。在整个标测过程中,电极位置须保持稳定不变。撤出钢丝,导管尾端联通加压的肝素化生理盐水,通过猪尾导管头端在左心室内持续灌注以保持管腔通畅。EnSite系统可以通过消融电极或任一常规心内电极发放约5kHz的电信号,此信号被MEA接收并经计算机处理后即可标示该电极在心腔内所处的位置,此功能可用来进行心腔的几何学构建和靶点定位时引导大头电极的操纵。经右股动脉将7Ｆ的Bard温控消融大头电极导管逆行送入左心室,使用分别在心尖部、间隔侧、游离壁、希氏束及二尖瓣环上3、6、9和12点处采样进行左心室内膜几何学构建。获得较满意的左心室三维解剖结构图像之后,在RAV以常规(S1S1及S1S2等)方法进行刺激以诱发ILVT,必要时静脉滴注异丙肾上腺素。诱发出ILVT后同时使用Bard和EnSite系统同步记录。EnSite系统的软件版本为2.0和3.0。选择8Hz做为标准的EnSite滤波设置来观察及判定ILVT的最早起源部位,在确定了消融靶点之后,使用EnSite系统所提供的导航功能，结合X线显影来指导大头消融导管的操纵和定位,以减少X线暴露时间并提高消融的准确性。消融温度上限设定为60°,每次消融时间不超过60s,功率上限40Ｗ。每一个消融灶均做标记。
结　　果
全部13例患者均诱发及标测到ILVT，4例患者较难诱发，需要静脉滴注异丙肾上腺素加多次刺激方可诱发，且重复性差。其中5例起源于室间隔左侧中、下部；3例起源于心尖部；3例起源于室间隔中上部，2例起源于主动脉根窦口部。有1例患者在室速发作5～10min以后血压下降至70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa),经短阵快速刺激(burst)终止ILVT后，在窦性心律下根据EnSite标测结果进行消融。
有10种ILVT在EnSite滤波设置为8Hz时，在心内膜等电位图上于最早激动部位可见峡部状狭窄区(图2,3),在非接触式标测系统的导航下于此处消融，均可一次奏效。在EnSite标测图上不同部位取虚拟(virture)的心内电图进行形态学检验并进行激动顺序标测,证实此峡部样狭窄处其实为最早激动处（图3），此处的心内电位平均领先体表心电图(23.1±11.4)ms。经检验证实消融成功后均酌情在原处巩固消融数次。而在其前最早看到电活动的部位,其虚拟内膜电位显示此处并非最早激动处（图4）,早期的3例患者首先在此处消融,均未成功而在所谓的室速出口处,其虚拟内膜电图显示该处激动时间明显较晚,选择此处进行消融也均告失败。同时,在全部ILVT中,仅3例室速于消融成功的靶点处可见浦肯野电位,虽然其余有5例于紧邻成功靶点的附近区域也可记录到浦肯野电位,但本组病例中1次消融即获成功的部位大多记录不到浦肯野电位。也没有肉眼可见的折返环路。所有患者均在EnSite标测所提示的最早激动部位处消融成功。


患者为20岁男性,因特发性左心室室性心动过速而2次在传统标测下接受射频消融,术后复发且由术前的阵发性室性心动过速转为单形性室性心动过速。此次EnSite标测显示室性心动过速最早激动处位于室间隔左侧中部后下缘(图中蓝色区域的狭窄部),此处消融一次即获成功。注意在靶点处的虚拟心内电图(右下方黄色的Virture 6-10)上无浦肯野电位。左图为右前斜(RAO)位。His=希氏束；Apex=左心室心尖部。图中绿色文字标记则提示该部位面对观察者,而橙色文字标记提示该部位在背面
图2　既往2次传统标测下消融失败的特发性左心室室性心动过速病例

患者为35岁男性,既往因特发性左心室室性心动过速在传统标测下进行射频消融,术后3个月发生无休止的室性心动过速,心率200次/min,QRS形态与窦性心律相似,服用维拉帕米无效。EnSite非接触式标测发现室性心动过速起源于室间隔左侧高位近希氏束处(图中蓝色区狭窄部),在此处消融2ｓ后室性心动过速即被终止。His=希氏束；Apex=左心室心尖部；ANT=前部；POST=后部；INF=下部。图中绿色文字标记则提示该部位面对观察者,而橙色文字标记提示该部位在背面
图3　既往传统标测消融后发生无休止性左心室室性心动过速的病例
本组患者平均X线暴露时间为(26±12)min。总操作时间为(108±36)min。平均随访(13.0±6.2)个月，仅1例患者有复发,再次消融成功。此患者为我们首例采用心内非接触式标测技术的病例,既往曾经接受传统标测下的射频消融。术后复习其心电图和EnSite标测结果时发现,患者在术中似诱发出的2种ILVT,但有共同的出口（见图5、6）,其中一种起源较高但传导路径较长,二者在常规标测的心电图上形态完全一致而仅心率有些差异(传导路径较长的ILVT周长要长16ms),因其为使用EnSite标测的首例病例,当时缺少经验而未能识别,因此,只对起源于室间隔下部近心尖处(亦即二者的共同出口)的ILVT进行了消融，即时消融成功(温度50～55°,功率3～10W),且经过2次静脉滴注异丙肾上腺素检验。另有2例既往均接受过射频消融之后复发的患者,在接受非接触式标测时也发现了相似的现象,类似2种室速,但有共同的出口。　　

与图3为同一病例。将时间刻度提前至较图2更早处,此时在更靠近希氏束的部位拟有电活动(图中蓝色区域),但在此处取虚拟心内电图(绿色的6～10,对应的电图见右下方黄色的Viture6～10),其电位为等电位线,提示此处并非最早除极部位。图例说明见图3
图4　虚拟电图对判定激动顺序的作用
3例术前因无休止的室速或RMVT而伴心脏扩大和充血性心力衰竭的患者,在消融成功之后心力衰竭症状迅速解除,3个月后复查超声心动图证实心脏大小均恢复正常。

患者因特发性左心室室性心动过速曾在传统标测下接受射频消融1次,术后复发。非接触式标测显示特发性左心室室性心动过速源于室间隔下部近心尖处,此处消融成功。该处虚拟电图上可见浦肯野电位(右下方5个导联)。图为模拟左前斜位(LAO)45℃。Apex=左心室心尖部；Lat=游离壁
图5　既往传统标测下消融失败的特发性左心室室性心动过速病例
讨　　论
ILVT多发生于室间隔左侧中、下部且大多与左后分支有,临床上消融靶点的确定几乎近于在二维平面标测,加之其典型的病例的消融靶点多有浦肯野电位帮助定位，传统的心内多电极接触式标测技术基本上能满足需要。但是,这样逐点进行激动顺序标测的方式,除了操作时间和Ｘ线照射时间往往较长之外,还要求ILVT能够被稳定地诱发且持续性好。对于部分特殊疑难病例或临床上诱发较为困难的病例,往往难以精确地定位,其消融治疗的失败率和复发率也不容忽视[1,2]。
EnSite心内非接触式导管标测通过非接触式多电极导管在心腔内记录心内电位并经计算机处理后重新构建"虚拟的"(virtual)心内等电位标测图,从而能够直观地显示心腔内心律失常的起源点及激动顺序。其为射频消融电极导航和对消融灶进行标记的功能,可在无需或较少放射显影的情况下指导大头电极导管进行定位和消融[3-5]。
从本组的标测及消融结果来看,EnSite标测技术可以满意地显示VT的起源部位及其在心室内的传导和激动过程。虽然绝大多数ILVT被认为是由局部浦肯野纤维和心肌参与的折返机制所产生[1],但我们发现EnSite也未能明确地显示其局部的折返路径,提示ILVT的折返环路较小。对于较为特殊或既往消融失败的ILVT,EnSite标测提示其在起源和传导部位上存在特殊性。对照心内接触式标测结果,消融成功的室速中仅3例于消融靶点处记录到浦肯野电位,这也解释了在传统标测手段下主要靠激动顺序和浦肯野电位定位消融失败的原因(图6)。事实上,Maruyama等[6]采用心内多电极记录对1例ILVT所进行的电生理研究提示在其折返机制中,左后分支似乎仅是"旁观者"(bystander)。少数情况下,其室速的传导通道可能较长,入口与出口间相距可达2cm[7]。本组中有3例既往消融失败或复发的患者在标测中发现了类似有2种室速的现象(图5、6),推测是由于既往射频消融造成局部心肌损伤,改变了慢传导区,造成较长的传导通路或致双出口,图6的病例即可能是传导路径过长,在出口处消融即时有效,但因当时消融功率较低,局部心肌未造成不可逆性坏死,以致室速复发。EnSite标测可以快捷、准确地显示其传导路径,体现出较强的优越性。本组有3例这样的情况。


与图5为同一例患者。EnSite标测显示特发性左心室室性心动过速起源于室间隔中部并向下传出(依次由Ａ至Ｄ),其出口位于图4所显示的另一特发性左心室室性心动过速的起源处。2种特发性左心室室性心动过速的形态一致,但周长相差16ms。此为我们使用非接触标测技术的第1个病例,当时只在图5所显示的特发性左心室室性心动过速起源处进行了消融。在靶点处心内虚拟电图上(每幅图右下部6个导联)可见浦肯野电位。模拟左前斜位(LAO)45℃。Apex=左心室心尖部；Lat=游离壁
图6　既往传统标测下消融失败的特发性左心室室性心动过速病例
　另一方面,将EnSite滤波设置为8Hz时,经过分析对比心内单极虚拟电位,在略晚于EnSite等电位图上肉眼所见最早激动区域的峡部样狭窄处才是真正的最早激动点,也是理想的消融靶点。因此我们认为虽然厂家推荐的针对ILVT标测的EnSite波设置为12Hz或更高,但似乎采用8Hz做为目前版本的EnSite滤波参数可能更有价值,这是使用当前版本(2.0和3.0)的EnSite标测ILVT时值得注意的特点。理论上只要有1次与心动过速发作时完全相同的室性期前收缩,也可完成对VT的标测并指导消融[3-5],这一功能对于非持续性室速、临床上难以诱发的室速以及血流动力学不稳定的室速的标测定位尤其有价值。本组中有4例在电生理检查时ILVT较难诱发。对于有些病例,传统的标测手段往往难以准确、迅速地确定消融靶点,即使进行了消融,也难以有把握地判定消融效果。EnSitr非接触式标测只需诱发1次即可标测并在窦性心律下进行消融,从而可大大增加检验消融效果的时间和刺激次数。而对于非持续性或血流动力学不稳定的室速,传统标测技术很难进行准确的标测和指导消融定位。虽然最新的版本提供了精细的几何学构建功能,但我们的经验提示,因绝大多数ILVT发生于室间隔或邻近区域,而经主动脉逆行进入左心室的EnSitr电极紧贴此区域,其标测精度是有保证的。本组有两例患者在几何学构建之前,ILVT极易诱发,而在进行精细的几何学构建之后则室速较难诱发。因此,为防止大头电极对室速起源点的机械损伤以至于室速难以诱发,似乎不必对心腔进行精细几何学构建,而只需在侧重间隔面的关键部位取点并做普通的平滑处理即可。本组13例中有10例采用先前版本进行普通精度的几何学构建。心内非接触式标测技术具有直观、快捷、可靠的特点,可提高ILVT,尤其是特殊或复杂病例的消融效率和成功率。对于临床上不容易诱发的室速的消融也具有其优越性。建议使用8Hz做为目前版本下ILVT标测的标准滤波参数。