非接触标测对于典型心房扑动的标测、消融和电生理机制的新认识

　　杨兵　曹克将　陈明龙　单其俊　邹建刚　陈椿　李闻奇

　　【摘要】　
目的　
　　介绍非接触标测对于典型心房扑动(简称房扑,AFL)的标测、消融和电生理机制的新认识。方法　9例典型AFL,男性7例,女性2例。使用非接触标测对窦律时峡部的双向传导、AFL时的折返激动序列进行详细标测,在导航系统指导下完成后位峡部线性消融,然后验证峡部双向传导阻滞。
结果　
　　(1)1例为顺钟向AFL,7均为逆钟向AFL,1例未能诱发AFL,所有AFL平均心房心动周期(215±36)ms；(2)非接触标测三维显示AFL在右房内的整个折返环及其与解剖结构的三维关系；(3)激动可以穿过界嵴上部并且传导相对缓慢,提示右心房平滑部是折返环的一部分;(4)非接触标测可直观显示复发病例的消融线缺口,并直接导航消融；(5)1例术中出现心房颤动,1例因不能耐受消融所致胸痛放弃手术,其余7例即刻均达到峡部双向阻滞,随访12～36月未见复发。结论　非接触标测系统可直观再现典型AFL的完整折返环及其与右房解剖结构的关系,确认折返机制,对复发病例可发现消融线裂隙并导航消融。同时发现激动可横向穿过界嵴并且速度缓慢。

【关键词】　非接触标测；心房扑动；射频导管消融
New cognition of mapping,ablation andmechanism of typical atrial flutter using non-contact
Mapping YANG Bing,CAO Kejang,CHEN Minglong,et al.Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical Univrsity Nanjing 210029,China
【Abstract】 Objective To describe the new cognition of mapping,ablation and mechanism of typical atrial flutter using non-contat mapping system.Methods In9 patients with typital AFL,the bi-directional condution properties of isthmus,atrial activavtion sequence and reentrant circuit of AFL were mapped using the non-contact mapping system.Linear isth mus radiofrequency ablation was quided by navigation system without fluoroscopy,and isth mus bi-directional block was verified.Results A clockwise moving reentrant activation wavefrnt in 1 of the 9 patients was observed and a counter-clockwise rotating wavefront in 7 to the 9 patients,respectively.AFL was not inducible in one patient.The mean cycle lengthof AFL waw(215±36)ms.The whole reentrant way and its relation with anatomical structure of right atrium(RA) were displayed by non-contact maping.In each mapped AFL,the wavefront conducted through the crista terminalis(CT)and propagated slowly,which that indicated the s mooth part of RA was involved in the reentrant circuit.In patients with recurrences,the gap in the line of block in the isthmus was involve in the reentrant circuit.In patients with recurrences,the gap in the line of block in the isthmus was identified and ablated,which was navigatedby the system.Complete isthmus bi-diectionaal conduction block was identified and ablated,which was mavigated by the system.Complete isthmus bi-directional conduction block was achieved at the end of the procedure except in two patients.No recurrences of AFL occurred during the follow-up of 12-36 months. Coclusion the whole actvation circuit and its relation with RA anatomical structure of typical AFL can be directly visualized and its reentry mechanis m was verified by non-contact mapping system.In recurred cases,the gap of isth mus block was identified and ablated accurately.CT,which was previously supposed to be a complete posterior conduction barrier,was now provde to be of transverse slow conduction by non-contact maping.
【Key words】Non-contact mapping；Atrial flutter；Catheter ablation,radiofrequency current
心房扑动(简称房扑,atrial flutter,AFL)根据其电生理特征分为典型AFL(typical-atrial flutter,T-AFL)和非典型AFL。T-AFL即峡部依赖性房扑,通过应用激动、拖带等标测方法,目前认为它是围绕三尖瓣环(TV)做顺钟向或逆钟向运动的大折返性心动过速,运用射频导管消融(RFCA)阻断解剖峡部,可使90%以上的T-AFL得以根治[1]。非接触性标测系统(EnSite3000)是目前最新型计算机辅助三维电生理标测系统之一,该系统可将电活动投影到构建的心内膜模型上,对于理解各种快速性心律失常的电生理机制有很大帮助,现将我们运用该系统标测与消融T-AFL的初步结果报道如下。

资料与方法
一、 病例资料
　　根据体表12导联心电图诊断为T-AFL的9例患者,男性7例,女性2例,平均年龄59±14(35～76)岁。其中2例为冠心病行PTCA及支架术后,1例为风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣置换术后,1例为高血压病2级,其他5例经病史询问、体检、Ｘ线、超声心电图等检查排除器质性心脏病。术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上。
二、 标测与消融
　　常规电生理导管放置、心内膜模型构建、非接触标测和导航消融及抗凝的具体步骤参见文献[2]。
消融策略:(1)初次手术病例消融TV6点至IVC前缘;(2)复发病例标测到原消融线裂隙传导并消融之。随访:出院后每月门诊或电话随访1次。
统计:所有数据用 ｘ±ｓ表示。

结　　果
一、T-AFL非接触标测结果
1.消融前峡部传导功能:5例术前为窦律者分别于冠状静脉窦口(CSO)和低位右心房(LRA)以Ｓ1Ｓ1600ms起搏。CSO起搏可见激动分为2股,1股顺钟向经峡部向LRA传导,另1股沿间隔上行经心房上部绕至右房侧壁与第1股汇合。LRA起搏可见相反现象,激动同样分为2股,1股逆钟向经峡部向CSO传导,另1股沿右房侧壁上行经心房上部绕至间隔与第1股汇合。结果显示峡部均具有双向传导功能。
2.逆钟向AFL:3例术前为持续AFL,4例术中程序刺激诱发出AFL。非接触标测显示激动沿CSO下方→CSO与TV之间→前间隔→RA上半部→右房侧壁→LRA→峡部→CSO(图1)。
3. 顺钟向AFL的标测:1例术前为持续AFL,4个月前曾用常规方法消融AFL成功,3个月后复发,非接触标测显示激动沿CSO下方→后位峡部→LRA→后侧壁→RA上半部→CSO与TV之间→CSO下方(图2)。
4.界嵴的横向传导:在被标测的8例AFL中,非接触标测发现心房上部激动的波峰均经过上腔静脉(SVC)后方,在越过右房后侧壁相当于影像学界嵴部位时传导相对缓慢(图1、2)。
5.复发病例的标测:2例常规方法消融术后复发患者,时间分别为术后1个月和3个月,复发后均呈持续性发作。1例为上述顺钟向AFL,另1例为风心换瓣术后,标测提示峡部电传导局限于下腔静脉(IVC)口前缘的裂隙传导(图1、2)。前者试行BURST刺激终止AFL时导致心房颤动,仍完成整个消融线的消融;后者在导航系统引导下,直接在裂隙消融,首次放电即终止AFL。
6.失败病例的标测:1例女性患者,冠心病支架置入术后,常规方法消融失败,行非接触标测提示AFL经峡部的传导深入IVC,局部消融时引起明显疼痛,患者难以耐受而放弃消融。
7.未诱发病例的消融:1例患者经反复程序刺激、BURST刺激不能诱发AFL,但体表心电图示逆钟向AFL,直接完成后位峡部消融。
8.峡部双向阻滞的验证:消融完成后于CSO和LRA分别以600ms起搏,可见无激动穿过后位峡部的消融线,提示峡部双向阻滞。

二、消融结果
　　平均放电次数为11±8(7～22)次(除外1例复发患者行裂隙消融者仅放电2次),平均操作时间为127±62(90～250)min,Ｘ线爆光时间为15±6(10～20)min,除1例因发生心房颤动无法验证以外,1例因胸痛放弃手术,其余7例均即刻达到峡部双向阻滞。

三、 并发症和随访1例患者术中超速刺激终止AFL时发生心房颤动,术后1ｈ自动转复窦律,其余病例无并发症出现。完成消融的8例平均随访17±8(12～36)月,无1例复发。

图1　逆钟向房扑的非接触标测

Ａ行1～5为逆钟向AFL的右房激动序列,非接触标测显示激动沿1-CSO与TV之间、2-前间隔、3-后壁上部(界嵴)、4-右房前侧壁至5-峡部完成一个周期。Ｂ图为电生理图,分别为体表Ⅱ、Ｖ1、CS远端和CS近端和虚拟电极24～27。1～5分别代表Ａ行1～5图的时间点,可见2～3(界嵴)和4～1(峡部)之间的激动传导缓慢。虚拟电极24～37沿TV6～IVC放置,呈正向双电位Ｐ1、Ｐ2,23～27振幅几乎相等,提示为远场电位。Ｐ1位于时间点2～3之间,为房间隔上部激动,Ｐ2位于4～5之间,为前侧壁激动;而峡部局部激动波小而传导慢仅形成很小的负向波(5～1之间),由23至27渐加深。Ｃ图为显示标测采用的投照角度为左前斜位45°加足。图中带黑色网格部分为透过TV看到的心房后壁,内部黄色线网格样物为透过打开的三尖瓣环看到的部分球囊。SVC=上腔静脉；IVC=下腔静脉；RAA=右心耳；HIS=希氏束；CSO=冠状静脉窦口；TV=三尖瓣环；TV3、6、9、12=三尖瓣环3、6、9、12点。

图2　顺钟向ＡＦＬ的非接触标测

Ａ行1～5为顺钟向AFL的右房激动序列,激动沿1-后位峡部、2-右房前下侧壁、3-心房后壁、4-前间隔、5-间位峡部回到后位峡部。经后位峡部的传导局限于IVC开口附近,提示原消融线的裂隙位于此处(Ａ行第1幅)。Ｂ图电生理图为AFL时静推ATP后阻断房室结传导,分别为体表Ⅱ、Ｖ1、CS远端和近端和沿LRA、后位峡部至CSO放置的虚拟电极23～27。1～5分别代表Ａ行1～5图的时间点,可见2～3(界嵴)和5～2(峡部)之间的激动传导缓慢,因曾经行常规消融术后复发,峡部传导时间尤为延长。虚拟电极呈现双电位,Ｐ1呈负向波代表局部激动,可见自27向23(CSO向LRA)的激动顺序,Ｐ2呈正向波代表心房后壁激动的远场电位,无时间先后,23、27振幅大,其余振幅小,振幅大小与虚拟电极和后壁的距离相关。Ｃ图显示
投照角度仍为左前斜位45°加足,其他图示同图1。

讨　　论
　　非接触性标测系统具备虚拟单极标测、等电势图标测、等时图标测、动态基质标测等多种标测功能,对于揭示疑难、复杂心律失常的电生理机制和制定消融策略有很大的帮助。该系统仅需标测心动过速的一个心动周期即可完成分析,对不能持续发作或发作时伴有血流动力学不稳定的特殊病例有独到的优势。另外系统通过常规电生理导管发放和接受5.68kHz的信号,可显示其在心腔内的位置和顶端造型,实现无Ｘ线三维导航功能,因此非接触标测是三维电生理标测和导航功能的完美结合。T-AFL是目前电生理机制研究较为深入的心律失常,常规的电生理标测技术通过放置多根多极电生理导管,采用激动标测和拖带标测等技术,通过各种电生理现象进行推断出其电生理机制,即经后位峡部的右房内大折返性心动过速。但目前的接触性标测技术有以下不足:(1)平面影像不足以明确电生理导管与解剖结构之间的三维空间关系；(2)心腔内可放置的导管数量有限；(3)电生理机制通过各种电生理现象间接推断而出。　　　　Schmitt等[3]报道非接触标测可安全有效的用于T-AFL的标测和导航消融。本研究通过非接触标测对典型AFL的详细标测,使我们对其有一些新的认识,现总结如下:
　　一、 AFL的折返机制
常规电生理通过拖带标测技术证实折返机制,非接触标测则可直接显示AFL的整个环形激动。在任何一个心动周期,激动自起点沿固定的折返环路运行一周,再次回到起点,右房内激动时间与心动周期相等。二、折返环路与右房内解剖的关系由于SVC、IVC和CSO等大血管开口及TV、右心耳(RAA)和卵圆窝等,形成右房复杂的解剖结构。非接触标测可重建心腔内构形,运用等电势图标测技术将激动投影到三维构形上,即可直观显示折返路径及其与解剖结构的关系,标测显示峡部,三尖瓣环间隔侧,心房后壁上部,三尖瓣环游离壁侧为折返环路的组成部分。
　　三、解剖峡部在AFL中的作用解剖峡部包括后位峡部(TV与IVC之间)和间位峡部(CSO与TV之间),非接触标测直观显示上述两个峡部是折返激动的必经之路,为目前峡部消融根治AFL提供了最直接的依据。此外AFL的缓慢传导可位于峡部的间隔侧或游离壁侧,消融线径的选择以距离最短和导管容易操作为原则,与缓慢传导无关。
　　四、AFL时界嵴的横向传导由于界嵴细胞排列的特殊性,界嵴的横向传导功能是纵向的1 /10。Yamabe等[4]报道AFL患者心房起搏时界嵴出现频率依赖性双电位现象,提示界嵴存在功能性横向传导阻滞。当AFL时界嵴出现双电位,提示横向传导阻滞,故界嵴被认为是AFL的后方电学屏障。但问题是双电位是否等同于传导阻滞。
　　本研究中8例被标测AFL中均观察到在右房上部激动的主峰是经过SVC后方传导,说明其能穿过界嵴传导,提示右心房平滑部和粗糙部同时参与了折返环的组成,而且界嵴的传导比较缓慢而局限。根据非接触标测的这种现象可以解释界嵴部位双电位现象的产生,即激动在右心房后侧壁的激动形成双电位的第一个波,经过界嵴时局限而缓慢的传导形成等电位线,越过界嵴后的前侧壁激动形成双电位的第二个波。因此界嵴部位双电位并不是横向传导阻滞,而是传导延缓。
此外,界嵴的缓慢传导可能是AFL得以发生和维持的机制之一。可以设想逆钟向AFL时激动在峡部附近的缓慢传导,可以使间隔侧的心房肌有足够的时间度过不应期,而在界嵴附近的缓慢传导有助于前侧壁的心房肌度过不应期。
　　五、复发和失败病例的分析2例复发患者,1例失败患者,均有器质性心脏病,其中冠心病支架置入术后2例,风湿性心脏病换瓣术后1例,提示基础心脏病可能造成局部组织纤维增生、增厚,造成消融困难或复发。Schmitt等[3]报道非接触标测可准确显示复发患者消融线上的裂隙,本研究中2例复发患者经非接触标测均清晰显示后位峡部近IVC的裂隙传导,1例仅1次消融即终止心动过速,结果证实非接触标测对复发病例的消融线裂隙的标测准确可靠,另1例患者因术中操作诱发房颤,仍完成后位峡部线性消融。上述3例患者的裂隙或难以完成的消融点均位于IVC口,提示ＡＦＬ消融时需特别注意近IVC口组织的消融,部分特殊患者需进入ＩＶＣ消融,但需在三维标测指导下进行。
　　六、不足之处(1)本研究右房内解剖结构的定位依据影像和心内膜电位,进一步引入腔内超声等手段,可证实特殊解剖结构,如界嵴、卵圆窝等的准确位置和范围;(2)常规电生理与三维标测结合:本研究中标测完全依赖于非接触标测,如在三维导航的指导下,结合激动和拖带标测可能更有助于解释ＡＦＬ的确切电生理机制。
　　结论:非接触标测系统可直观再现T-AFL的完整折返环及其与右房解剖结构的关系,确认折返机制,并发现激动可横向穿过界嵴并且速度缓慢,对复发病例可发现消融线裂隙并导航消融。