儿童及婴幼儿快速心律失常导管射频消融治疗
丁 燕 生
经导管身频消融治疗儿童及婴幼儿快速心律失常随着技术的不断完善，成功率提高，并发症减少，现已成为大部分医师及患儿家长的首选治疗方案。1，2，3RFCA治疗儿童快速心律失常在技术方法上与成人相似，而儿童的生理特点又使其具有特殊性，包括适应症的选择、术前准备、操作方法、消融能量控制、消融终点选择、并发症的预防等。目前国内小儿的射频消融多由内科医师完成，故应很好的掌握以上特点，以期进一步提高手术成功率，减少并发症。
一、 儿童RFCA的适应症
心动过速是儿童中较为常见的心律失常，在少部分儿童心动过速往往为持续性发作，药物治疗效果差，如不及时治疗，有些病例可发展成为以动过速性心肌病，5，6亦有些心律失常有自愈的倾向，而有些发作不频繁的心动过速如做射频消融则冒很大风险。因些适应症的选择应充分考虑多方面的因素，包括心律失常的自然发展过程、症状程度、发作频率、药物治疗效果、RFCA风险与受益比。
美国儿科电生理协会射频消融组在1994年推荐了儿童心律失常RFCA治疗的适应症（表1）7。中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会在1996年制定了国内儿童心律失常RFCA的适应症（表2）8。我们导管室通过对300余例儿童及婴幼儿的RFCA经验总结，在些基础上推荐一些细则，供同仁参考。
明确适应症：
（1）症状明显，发作频繁且药物治疗无效或不能耐受药物治疗的室上速和特发性室速。
（2）心动过速导致血流动力学障碍和（或）心功能不全者。
相对适应症：
（1）发作不频繁，药物或刺激迷走神经的方法可终止，但不能正常就学，家长和本人精神负担过重者。
（2）起病年龄小，病程长，病情呈逐渐加重趋势。
（3）先天性心脏病合并室上速拟行心脏外科手术的患儿，根据病情可酌情先行RFCA以减少外科手术中的危险因素。
非适应症：
（1）药物治疗有效，能耐受药物治疗而不愿接受RFCA者。
（2）经检查发现显性预激或房室结双径路，但临床上无AVRT或AVNRT的证据。
（1）在儿童（3－14岁）RFCA可作为首选治疗方案，在婴幼儿（0－2岁）药物治疗无效时，RFCA可作为 二线治疗方案。
（2）婴幼儿B型预激合并室上速为RFCA适应症，房室结双径路折返及A型预激合并室上速为RFCA相对适应症。
（3）间隔旁路为RFCA相对禁忌症。
适应症的把握除以上原则外，尚应根据执行单位医师的技术熟练程度、是否有清晰的X光影像系统、有无性能良好的生理记录仪等予以综合考虑。
二、 RFCA操作方法
1、 麻醉：术前停用抗心律失常药至少5个半衰期，对任何不能安静接受RFCA治疗的儿童均应给予麻醉。有人认为即便对于较小的患儿能不麻醉也尽量不给麻醉。虽然每个儿童的耐受程度不同，但我们认为对于较小的儿童即使能够耐受手术，从人道主义出发也应给予麻醉，以避免对儿童心理产生不良影响。麻醉药物可选用咪唑安定或异丙酚，咪唑安定每公斤体重1－2mg。异丙酚持续静脉点滴，术后麻醉药物较少有后遗作用，也有患儿出现恶心呕吐且症状较重，一般给予胃复安等药物治疗后症状可明显缓解。
2、 血管穿刺途径：血管穿刺及鞘管放置与成人相似，依据电生理检查目的不同，分别放置右及左侧股静脉，锁骨下静脉、颈内静脉。有作者认为儿童空刺颈内静脉优于锁骨下静脉。9但我们认为儿童颈部较短，鞘管不易放置，有把握者也可以选用锁骨下静脉。左侧旁道需经动脉逆行法或房间隔空刺法进行消融，两者各有其优势及风险。动脉逆行法为广大医师所熟悉，易于掌握，可靠性高，风险在于需要穿刺细小动脉及进行左室内操作，有时需反复跨越主动脉瓣，易于造成动脉损伤并导致严重的主动脉瓣关闭不全。穿间隔法避免了上述缺点并发增加了血管的安全性，心腔内操作亦较方便，但房间隔穿刺技术掌握有一定的难度，增加了心包填塞的风险。而国内多中心的RFCA注册结果显示动脉逆行法与穿间隔法在并发症发生率上无显示性差异4。避免并发症发生的关键在于熟练地掌握这两种技术。Leive10报道曾为一名4个月的婴儿施行房间隔穿刺消融左侧旁路成功。由于婴幼儿血管更加细小，应慎用动脉行法，首选间隔穿刺法。
3、 抗凝：动脉鞘管放置后，即刻给予肝素抗凝70－100μg/kg，以预防血栓栓塞。若操作时间超过1小时，则追加首量的半量，即使在静脉系统内操作也应少量给予肝素，避免静脉内血栓形成。术后应嘱密切观察患儿下肢循环状况，如有血栓形成迹象，及时给予抗凝治疗。
4、 X线保护：X线对患儿的影响是人们关注的问题。Cakins11对平均年龄35岁的患者研究表明，平均X线曝光时间增加1min，严重的放射副作用增加0.1％，儿童较之成人放射线对其危害性可能更大。但目前尚无产生危害的证据。Kugler12等提出儿童X线曝光时间限制在60min以内时极少产生不良作用。1994年儿童RFCA的多中心调查结果表明：虽然儿童成功的RFCA平均透视时间（59±39min）低于总平均透视时间（62±44min），但仍显偏高。我们认为X线曝光时间通常应限制在40分钟以内，对于疑难病例则可放宽到60min。应避免为增加成功率而无限延长X线曝光时间，而造成潜在的损害，术中应对小儿的性腺器官加以保护，并放置铅屏。
5、 导管选择：儿童可与成人相同选用6F、7F电极导管及消融导管，在婴幼儿则可选用4F及5F电极导管和消融导管。间隔穿刺可选用儿童用Mullins鞘，也有专为儿童设计的较短的动脉鞘可供选择。
6、 消融能量：儿童RFCA的标测、消融机理及方法与成人相同。由于儿童心房壁较薄，设置的放电功率应较成人低，导管在心房和心室内不宜张力过大，以防心脏穿孔。因导管与心壁贴靠程度不同，张力有同，即使在同样功率下放电亦存在穿孔的可能，因此最好选用温控消融导管，温度设定在55－70oC之间。在温度实时监测下可有效的避免局碳化，从而避免引起心脏穿孔。一般左侧房室环贴靠较紧，温度可设定在55－60oC，右侧大头不易贴靠，导管摆动较大，温度可设定在60－70oC。
三、 心动过速射频消融
1．房室折返性心动过速（AVRT）射频消融
Vanhare1首先报道应用射频消融技术治疗儿童AVRT后，该项技术已在儿童中广泛应用，其成功率接近成人（97.6％），并发症少于成人（低于1％）。13Kugler12报道600例儿童AVRT的RFCA，年龄最小的仅20天，成功率91％。国内所报最小婴儿为9个月。14标测方法：在显性预激时，于窦性心律下用大头导管沿房室瓣环标测心室最时激动点，或在心动过速时在心动过速及心室起搏下标测最早心房激动点。在隐匿性旁道，则在心动过速和心室起搏下标测心房最早激动点。确认靶点图后试放电5－10秒钟，如旁道阻断，则继续放电到60－90秒；如放电无效，则重新标测，寻找有效靶点图。在儿童右侧预激旁路中，前后间隔及希氏束旁路占有相当比例，其中中间隔旁路房室传导阻滞发生率最高为10.4％。15在消融时应加强X线影像及靶点图监测，在显性中间隔旁路时，H波被掩藏于预激波中，不易被识别，此时应诱发心动为速，使H波显露。放电时可采用逐渐增加输出功率及放电时间的方法。无论在间隔任何部位的旁路，均应避免在起搏下放电，因为此时对正常的房室传导无法监测。如无绝对把握应放弃间隔旁路的消融。左侧旁路消融入路途径应依据术者本人对不同途径技术掌握的熟练程度而定。无论何种途径都有可能造成血管及瓣膜的损伤，16术者应熟悉儿童的生理解剖及X线影像特点，操作轻柔、谨慎，避免血管与瓣膜的损伤。
2．房室结折返性心动过速（AVNRT）射频消融
儿童AVNRT的射频消融首次成功率可达82％－100％，2,15但术后复发率较成人明显增加，可达17％－25％。3,17本院儿童组资料与成人组资料相比，亦有复发率高的特点（达14％）。推测其原因可能为儿童房室结发育未成熟，消融后发育中形成新的快、慢径，并导致折返。另外，由于安全的原因，消融能量及消融时间较成人趋于保守。在儿童AVNNRT消融中：①坚持消融慢径，避免房室传导阻滞（AVB）的发生。目前X线影像结合靶点图的标测方法，尚不能完全预防度AVB发生。虽然快、慢径各月其相应的区域，但有时二者相距较近并可能重叠。放电中严密观察交界心律时室房传导情况、窦性心律是P－R间期延长程度和过快的交界区心律。②导管操作尤应小心，因小儿房室结较为脆弱，导管机械性损伤常引起暂时性完全性AVB，而导致手术失败。③消融终点选择：理想终点为慢径消融，使其完全阻断，电生理检查表现为无跃增性传导。有终点为慢径改良，表现为电生理刺激仍有跃增性传导，但无心房回波；程序刺激或静或异丙基肾上腺素不能诱发AVNRT，符合其中之一者即为消终点。小儿一旦发生Ⅲ度AVB,将终身植入起搏器，造成沉重的心理及经济负担。故RFCA在小儿AVNRT的适应症应从严掌握，对于婴幼儿的AVNRT应视为相对禁忌证。
3.室性心动过速射频消融
小儿室性心动过速（VT）与成人不同，多为特发性室性心动过速（IVT）。IVT的电生理机制主要为折返。触发活动、异常自律性增加。虽然IVT的机制不同，但都可以应用RFCA的方法予民消融成功，18，19而且成功率较高，罕见并发症发生。①IVT的标测方法主要有局部兴奋电位法和起搏标测法。通常左室IVT采用标测局部最早电位方法。Nakagawa20强调提前的高频低振幅的局部电位，且该电位与局部心室电位之间存在等电位线或碎裂电信，是有效的放电部位。而左室间隔部位的IVT，即使用起搏法标测到QRS形态与VT时完全相同，其标测仍不具有指导性，放电可能无效。这可能是由于起搏标测为主，要求起搏时至少11／12导联的QRS与VT时完全相同的部位为有效靶点，但能产生类似图形的范围较大，特异性不高，因此单靠起搏标测费时，成功率亦受影响。O`connor21在儿童IRVT消融成功部位记录到较体表提前35ms以上的局部兴奋电位，显示了在IRVT激动标测的优势。近年来我们采用联合标测法，即用激动标测结合起搏标测的方法，寻找有效靶点图，取得良好效果，提高了成功率，明显缩短手术时间，X线曝光时间由50±7min缩短至26±4min。②消融中心室反应的意义。Masaomi22提出在VT消融中与VT相同形态的短阵VT或室早间断出现，并逐渐减少，可为有效放电。其类似于AVNRT消融中交界心律出现，并逐渐减少。我们亦观察到类似情况，在窦性心律放电时，间断出现形态相同的短阵室速或室早并逐渐减少，常为有效放电；而在室速发作时放电出现形态相同的加速性室或室早变常提示放电有效，最终能终止室速，并且室速不再被诱发。
四、 并发症的控制与预防
儿童RFCA的并发症在各研究中心不同，从1％－10％不等，但一般均低于成人组，其中以导管操作的并发症为主。较严重的有如动静脉血栓形成，主动脉瓣严重返流、心包填塞，其均可造成致残的后果.与RFCA直接相关的并发症主要为Ⅲ度房室传导阻滞.Schaffer回顾分析间隔旁路消融的结果,其AVB的发生率分别为：前间隔2.7％（3／11），中间隔10.4％（11／106），后间隔1.0％（2／197），可同见中间旁路发生房室传导阻滞的机率最高，消融时应充分考虑风险与受益之比。国际上已有儿童RFCA死亡病例的报告（12，23），其中2例无先天性心脏病心动过速RFCA的患儿，分别于术后2周死亡。北美多中心注册3900例儿童RFCA，与射频有关的早期死亡率为0.05％，后期死亡率为0.07％－0.18％。目前国内尚未见儿童RFCA死亡的报道。儿童并发症低于成人，可能与其手术一般由经验丰富的医师完成，操作更加细心谨慎有关。为提高儿童RFCA的安全性及成功率，从事该项工作的医师应在已通过学习曲线的单位接受系统的培训，或在有经验的医师指导下完成，而不应再重复以高并发症发生率为代价的过程来获取或积累经验。
儿童RFCA是安全的，效果令人满意，可以作为儿童快速心律失常的首选治疗方案。在婴幼儿则可作为药物治疗无效后的二线方案。通过学习曲线、术前适应症的选择、术中细心谨慎的操作是保证手术成功、避免并发症的关键。
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