ASD的手术步骤
　　1．手术前准备 完成常规的血常规、尿常规、粪便常规以及肝肾功能检查，以排除手术禁忌证；病人家属签手术知情同意书；手术前l天静静脉应用抗生素：青霉素皮试阴性者，用青霉素560万U静脉滴注；如合并心房颤动但心脏内未发现明显血栓，口服华法林3～4mg抗凝，至少2周。手术前30分钟，阿托品0.5～lmg肌内注射。
　　2．手术操作
　　右心导管检查 常规左右腹股沟处消毒铺巾，穿刺右股静脉，分别导入6F静脉鞘和6F右心导管，测定上下腔静脉、右心房、右心室和肺动脉压力，并测定各部位血氧饱和度，必要时行肺动脉造影(左侧位和后前位)，以进一步除外肺动脉狭窄或肺静脉畸形引流等其他合并畸形。
　　1)测量继发孔房间隔缺损最大伸展直径 测量房间隔缺损最大伸展直径在介入治疗房间隔缺损中非常关键，它决定了选择的堵闭器的大小。通常按以下步骤进行：
　　2)将右心导管从股静脉鞘沿股静脉一下腔静脉一右心房一房间隔缺损一左心房一左上肺静脉径路放在左上肺静脉，然后将0.089cm(0.035in)X260cmJ型导丝放在左上肺静脉，回撤右心导管；
　　3)导入测量球囊至继发孔房间隔缺损处，测量继发孔房间隔缺损最大伸展径。继发孔房间隔缺损最大伸展直径的测量方法与测量球囊的种类有关。
　　球囊直径的数值是超声测定、X线测定(后前位或左前斜45度角)和体外等同体积的造影剂充盈球囊的直径(用测量板测量)三个数值的平均值。
　　4)双面伞堵闭器的选择和体外装配 选择与继发孔房间隔缺损最大伸展直径相等或大2mm双面伞堵闭器。如果主动脉侧无边缘，选择比继发孔房间隔缺损最大伸展直径大4 mm的双面伞堵闭器。在堵闭器的选择上，同时考虑房间隔直径的大小，确保双面伞堵闭器直径+10mm双面伞堵闭器直径<32mm)或14mm双面伞堵闭器>34mm)d~于房间隔直径。双面伞堵闭器的体外装配：选择与双面伞直径大小相匹配的运送长鞘(双面伞堵闭器直径<20mm，选8F；双面伞堵闭器直径20~24mm，选9F；双面伞堵闭器直径26～30nlm，选10Fz双面伞堵闭器直径>30mm，选12F)，先在体外将双面伞堵闭器收进配套长鞘的短鞘内，然后将双面伞堵闭器释放以测试双面伞堵闭器的恢复原形的能力，当双面伞堵闭器能很好恢复原形后，再次将双面伞堵闭器收进短鞘内，并排除短鞘内的空气。
　　5)双面伞堵闭器的输送和放置 整个手术在超声和X线监护下进行。
　　（1)常规方法：沿运送长鞘送双面伞堵闭器，在左心房先释放左侧伞，回撤整个堵闭系统，使堵闭器腰在继发孔房间隔缺损处，最后完全释放腰和右房伞。
　　（2)左上肺静脉法：当房间隔缺损较大时，部分病人运送钢丝几乎与房间隔平行特别是主动脉侧没有边缘时，左心房伞很容易从左心房滑到右心房内，采用常规方法放置双面伞堵闭器有困难，此时推荐应用左上肺静脉法放置双面伞堵闭器。先将左心房伞部分释放在左上肺静脉，然后在左心房内将腰和右心房伞全部释放，此时左心房伞、腰和右心房伞成葫芦状，迅速回拉整个堵闭器后快速回送双面伞堵闭器，使得左心房伞在左心房内成型，右心房伞在右心房内成型，放置双面伞堵闭器。
　　当左心房伞部分释放在右上肺静脉．而进行类似于左心房伞部分释放在左上肺静脉以放置双面伞时，称之为右上肺静脉法。
　　（3)葫芦腰法：当房间隔缺损不大而缺损位置靠前上，主动脉侧没有边缘时，左心房伞也很容易从左心房滑到右心房内，此时由于双面伞堵闭器不够大，左上肺静脉法放置双面伞堵闭器会造成右心房伞在左心房内成型。对于这种房间隔缺损，我们先将左心房伞在左心房内完全释放，部分释放腰和右心房伞使其成葫芦状，缓慢回拉双面伞堵闭器，靠葫芦状腰部的作用，将左心房伞拉成与房间隔垂直，然后完全释放腰和右心房伞。
　　堵闭器放置好后，在经食管超声证实两伞完全分开，两伞之间有房间隔组织(主动脉侧没有边缘时，主动脉侧两伞之间没有房间隔组织，但两伞呈v字形夹住主动脉即可。双面伞堵闭器没有影响上下腔静脉问流、肺静脉回流、二尖瓣和二尖瓣功能，且无经房间隔的中央残余分流后，进行牵拉试验：首先回拉与右心房伞连接的运送钢丝至右心房伞变形但经超声检测左心房伞仍然在左心房侧，并没有发生位置的移动；进一步回送与右心房伞连接的运送钢丝至运送钢丝有张力，成弧形，但经超声检测右心房伞仍然在右心房侧，并没有发生位置的移动包括部分右心房伞移到左心房侧。牵拉试验应在不同的超声切面上进行，如心尖四腔和大血管短轴两个切面，以确保双面伞完全分开。牵拉试验证实双面伞堵闭器位置完全良好后，顺时针方向旋转运送钢丝，至运送钢丝与双面伞堵闭器完全分离，释放整个双面伞堵闭器。术后即刻拔除运送导管，局部压迫止血。

　　VSD的手术步骤
　　1)右心导管检查：常规左右腹股沟处消毒铺巾，穿刺右股静脉，分别导入6F静脉鞘和6F右心导管，测定上下腔静脉、右心房、右心室和肺动脉压力，并测定各部位血氧饱和度，计算Qp／Qs。
　　2)左心室造影：穿刺左侧股动脉，分别导入6F动脉鞘和6F的猪尾导管到左心室，在左前斜60°、头20°的体位进行左心室造影，以确定膜部室间隔缺损的类型、是否有膜部瘤，以及缺损口的大小和缺损口离主动脉瓣的距离，进一步明确是否可以用膜部室间隔缺损封堵器关闭膜部室间隔缺损。
　　3)建立动静脉轨道：室间隔缺损的缺损部位很容易在左心室面找到，而在右心室面很难找到，但为了避免从动脉系统导入大的输送长鞘，在采用经导管关闭室间隔缺损的手术中，先要从左心室侧找到室间隔的缺损处，然后建立动静脉轨道，以便从静脉侧导入输送长鞘。建立动静脉轨道的方法为：经股动脉鞘导入6F 3.5或4.0右冠状动脉造影管到左心室，在左心室造影的体位下，逆时针旋转造影导管，使造影导管的顶端指向室间隔，慢慢回撤造影导管，直到造影导管的顶端穿过缺损的室间隔到达右心室，在造影导管内导入特制柔软钢丝(面条钢丝)到肺动脉。从股静脉侧导入6F的抓捕器到肺动脉，将抓捕器套住已经在肺动脉的面条钢丝，将面条钢丝从股静脉侧拉出体外，建立动静脉轨道。为在动静脉轨道的建立后的操作如面条钢丝的拉动不损伤心脏内结构，特别是不将室间隔缺损扩大，通常在动静脉轨道建立后，将右冠状动脉造影管更换成3.5的6F的右冠状动脉大腔导管，并将右冠状动脉大腔导管沿面条钢丝输送到下腔静脉，保护室间隔缺损以及心脏内的结构。
　　4)膜部室间隔缺损封堵器的体外装配：选择与膜部室间隔缺损大小一样或大于膜部室间隔缺损1～2mm的膜部室间隔缺损封堵器，先将膜部室间隔缺损封堵器与套在空心钢丝内的实心输送钢丝以螺旋的形式相连接，然后回撤实心钢丝至膜部室间隔缺损封堵器的螺旋部分进入空心钢丝并且膜部室间隔缺损封堵器螺旋外的平台与空心钢丝内的平台相吻合，用蚊式血管钳夹住实心钢丝，以牢固将膜部室间隔缺损封堵器、实心钢丝和空心钢丝结合在一起，然后将膜部室间隔缺损封堵器装入相应的短鞘内，并将整个系统排除空气。
　　5)输送长鞘的导入：选择与膜部室间隔缺损封堵器大小相适合的输送长鞘(2～4mm的伞用6F的长鞘，4～8mm的伞用7F的长鞘，8～10mm的伞用8F的长鞘，10-14mm的伞用9F的长鞘。)从股静脉侧沿面条钢丝输送输送长鞘到下腔静脉并与右冠状动脉大腔导管对接，然后固定面条钢丝，在输送输送长鞘的同时回撤右冠状动脉大腔导管，直至输送长鞘到达升主动脉。在输送输送长鞘的过程中，必须始终将输送长鞘与右冠状动脉大腔导管紧密对接。在输送长鞘到达升主动脉内后，回撤右冠状动脉大腔导管，以保证在大腔导管与输送长鞘之间留有一段面条钢丝，然后固定住钢丝，继续推送大腔导管，将大腔导管和输送长鞘一起推到左心室内并使输送长鞘的顶端在左心室腔的中间，方向指向左心室心尖部，这时回撤面条钢丝和右冠状动脉大腔，将输送长鞘留在左心室内。
　　当难以将输送长鞘很好放在左心室的中间时，也可以将输送长鞘先留在升主动脉，而回撤面条钢丝和右冠状动脉大腔。
　　将输送长鞘导入到恰当的位置非常重要，而且有时很难，主要难点在输送长鞘通过室间隔缺损。在导入输送长鞘的过程中应当注意以下几点：①在输送长鞘没有通过室间隔缺损前，必须将输送长鞘与大腔紧密对接，以免在推送输送长鞘的过程中由于面条钢丝的拉动而损伤心脏内结构，特别是室间隔的缺损处；②当输送长鞘难以通过室间隔缺损处时，要反复推送输送长鞘同时回撤大腔，甚至用力抖动输送长鞘，让输送长鞘通过室间隔的缺损处；③如果特制的输送长鞘不能通过室间隔缺损时，可以换成普通的输送长鞘，因为普通的输送长鞘其表面比特制的输送长鞘表面光滑，容易通过室间隔缺损。但普通输送长鞘的柔软性不如特制的输送长鞘，容易在通过室间隔缺损后折损，操作时必须十分小心。
　　6)膜部室间隔缺损封堵器的导入：沿输送长鞘将体外已经装配好的膜部室间隔缺损封堵器缓慢输送到左心室心尖部，并在左心室的中间先将左心室面伞释放，此时左心室伞上的标记应远离主动脉瓣而指向左心室心尖。如果左心室伞上的标记指向主动脉瓣而不指向左心室心尖，必须旋转输送钢丝以达到左心室伞上的标记远离主动脉瓣而指向左心室心尖；如果还不成功，应该将左心室伞收回输送长鞘内，再在体外装配好而再一次输送膜部室间隔缺损封堵器，以保证左心室伞上的标记远离主动脉瓣而指向左心室心尖。
　　在心脏超声的引导下，缓慢回撤整个膜部室间隔缺损封堵器系统，使得膜部室间隔缺损封堵器的左心室伞紧贴室间隔，此时固定与膜部室间隔缺损封堵器相连的输送钢丝并回撤输送长鞘以释放膜部室间隔缺损封堵器的右心室伞和腰。

室缺常识
　　在右冠状动脉大腔导管输送到下腔静脉过程中，可能会遇到两种特殊情况：
　　①由于室间隔缺损非常小(如小于3m或室间隔缺损合并膜部瘤有细小的破口)，右冠状动脉大腔导管很难沿面条钢丝通过室间隔缺损，此时可以先沿已经拉出体外的面条钢丝从股静脉侧导入一5F或6F的右心导管并通过室间隔缺损而与右冠状动脉大腔导管在左心室或主动脉内对接，然后回拉右心导管同时输送右冠状动脉大腔导管，依靠右心导管的回撤力，将右冠状动脉大腔导管带到右心室。
　　②右冠状动脉大腔导管虽然已经通过了室间隔缺损，但在沿输送钢丝运送到下腔静脉的过程中有明显的阻力，此时要考虑面条钢丝可能通过了三尖瓣的键束，应该立即停止操作，必要时应将右冠状动脉大腔导管回撤到左心室，并将面条钢丝回撤到右心室内，而重新将面条钢丝输送到肺动脉内，再次进行建立动静脉轨道。在第二次建立动静脉轨道中，由于面条钢丝通过三尖瓣的键束主要与不恰当的套篮导管的输送有关，我们建议采用以下方法输送套篮导管：先将漂浮导管或猪尾巴导管沿以下顺序输送到肺动脉，下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉，然后将交换钢丝沿漂浮导管或猪尾巴导管输送到肺动脉的远端，回撤漂浮导管或猪尾巴导管，再沿交换钢丝将套篮导管输送到肺动脉，在肺动脉内套取面条钢丝，然后将面条钢丝沿肺动脉→右心室→右心房→下腔静脉顺序拉回到股静脉直至体外。这样可以保证在第二次建立动静脉轨道后，面条钢丝不会通过三尖瓣的键束。